Geen wachtlijst — nieuwe patiënten zijn welkomKipdorpvest 7A, 2000 Antwerpeninfo@orthoa.be
Logo van Ortho AOrtho AAlles voor orthodontie

Inschrijven als nieuwe patiënt

Nieuwe patiënten zijn welkom bij Ortho A; wij hanteren geen wachtlijst. Vul het formulier in, dan nemen wij contact met u op over het vervolg.

Wie vult dit formulier in?
Wie vult dit formulier in?
Gegevens van de patiënt
Geslacht

U vindt dit nummer op de achterkant van de identiteitskaart.

Tandheelkundige achtergrond
Hoe bent u van ons te weten gekomen?
Orthodontische achtergrond
Heeft de patiënt eerder een orthodontische behandeling gehad?
Wanneer wenst u te starten?